Recenze

Ci různých velikostí: anizokorie u koček a psů

Autor: Vasilyeva Ekaterina Valerievna, veterinární oftalmolog, Veterinární klinika neurologie, traumatologie a intenzivní péče, Petrohrad, 2017.

Anisocoria – různé velikosti zornic, které se často vyskytují u koček a psů.
Primárním úkolem lékaře je určit, která ikona je abnormální: zúžená nebo rozšířená. K tomu pozorujte zorničky při zhasnutém světle (patologicky zúžená zornice se nerozšíří, ale zůstane úzká). Dále se kontroluje pupilární reflex (patologicky rozšířená zornice nereaguje na světlo).
Tímto způsobem určují, s čím se museli vypořádat: jednostranná mióza nebo mydriáza.
Mióza – zúžení zornice, lze pozorovat u stavů, jako je uveitida, povrchový defekt rohovky, Hornerův syndrom.
Uveitida – zánět cévnatky, navíc doprovázený symptomy, jako je zákal nitrooční tekutiny, precipituje na endotel rohovky, snížený nitrooční tlak a spojivková hyperémie (obr. 1). Tyto příznaky pomáhají odlišit uveitidu od jiných onemocnění. K léčbě uveitidy se používá lokální a systémová protizánětlivá terapie.
Mióza s povrchovým poškozením rohovky vzniká reflexně drážděním trojklaného nervu. Povrchové poškození lze také snadno odlišit pomocí fluoresceinového testu a štěrbinové lampy (obr. 2) a některá cizí tělesa jsou vidět i při použití baterky. K léčbě takových pacientů bude nutné najít a odstranit provokující faktor (cizí tělo, patologii růstu řas) a poté použít lokální antibiotikum.
Mióza u Hornerova syndromu je způsobena porušením sympatické inervace duhovky a je kombinována s ptózou očních víček, protruzí třetího víčka a enoftalmem (obr. 3). Zrakové funkce nejsou tímto syndromem ovlivněny.

Anatomie (sympatická inervace)

Sympatická inervace oka vzniká v hypotalamu, kde jsou umístěny neurony prvního řádu, jejich axony jdou jako součást míchy k pregangliovým neuronům lokalizovaným v prvních třech segmentech hrudní míchy. Axony těchto pregangliových buněk vycházejí z míchy a končí v kraniálním cervikálním ganglionu. Zde dochází k synapsi, postgangliová vlákna vystupují z ganglia, procházejí mezi bubínkem a skalní kostí do středoušní dutiny a jdou do oka, kde inervují zornicový dilatační sval (obr. 4).
Poškození kterékoli části této dráhy může způsobit Hornerův syndrom v závislosti na místě poškození, syndrom se rozlišuje jako prvního řádu (hypotalamus – mícha), druhého řádu nebo pregangliový (mícha – cervikální ganglion) a třetího řádu nebo postgangliový; (cervikální ganglion – oko).

Lokalizace poruch inervace sympatiku: farmakologické testy

Při poškození sympatiku dochází k denervační přecitlivělosti hladkých svalů na neurotransmitery (0,001% roztok adrenalinu (adrenalin), 10% roztok fenylefrinu (mesaton) – syntetický analog epinefrinu)). Denervační hypersenzitivita je výraznější u lézí postgangliových axonů a buněčných těl než u lézí pregangliových axonů; tento jev se používá k lokalizaci léze.
Instilace 0,1 ml 0,001% roztoku epinefrinu způsobí rozšíření zornice postiženého oka po 20 minutách u postgangliového poškození a po 30–40 minutách u pregangliového poškození.
Při použití 10% roztoku fenylefrinu indikuje mydriáza, která se objeví po 20 minutách, postgangliový syndrom (3. řádu), po 20–60 minutách – preganglionický (2. řád) a po 60–90 minutách – pregangliový (1. řád), během téhož časová mydriáza se vyskytuje ve zdravém oku. K diagnostice se také úspěšně používá 2,5% roztok irifrinu.
Při farmakologických testech u postiženého oka mizí kromě vzniku mydriázy i protruze 3. víčka a ptóza.

Hornerův syndrom

Příčiny zahrnují zánět, novotvar nebo poranění kdekoli podél sympatické dráhy. Častou příčinou je zánět středního ucha, méně často – zánět nebo poranění mozku a míchy. Nejčastější variantou je idiopatický Hornerův syndrom, který se vyskytuje především u zlatých retrívrů, je ve většině případů postgangliový a spontánně odezní za 6-8 týdnů.

Léčba Hornerova syndromu

Pokud je u pacienta diagnostikován Hornerův syndrom, pak lze po lokalizaci poškození provést MRI diagnostiku vybrané oblasti ke stanovení příčiny a prognózy a také volbu speciální léčby (léčba zánětu středního ucha, odstranění nádoru) . Neexistuje žádná specifická léčba Hornerova syndromu, v případě potřeby můžete pouze maskovat jeho příznaky fenylefrinem. Tento stav není bolestivý a nepoškozuje oční bulvu ani zrak, proto je pacientovi zajištěna oční hygiena a sledování.

Midriaz – rozšířená zornice, lze pozorovat u patologií, jako je glaukom, odchlípení sítnice, optická neuritida, atrofie duhovky a také při porušení parasympatické inervace duhovky.
Mydriáza u glaukomu vzniká v důsledku poruchy inervace, vaskularizace a následně ztenčení duhovky a je provázena typickými příznaky glaukomu: zvýšený nitrooční tlak, edém rohovky, Haabovy pruhy, snížené vidění až úplnou ztrátu (obr. 5). Tyto příznaky a tonometrie se používají k diagnostice glaukomu. Léčba glaukomu se může skládat z lokálních a systémových antihypertenziv a chirurgických metod.
V případech odchlípení sítnice může být pozorována mydriáza, pupilární reflex může být snížený nebo může chybět (obr. 6). V tomto případě s oftalmoskopií můžete vidět obrázek charakteristický pro oddělení. Pokud je oftalmoskopie z nějakého důvodu nemožná (zakalení rohovky nebo čočky), pak lze v tomto případě pomocí ultrazvuku stanovit diagnózu „odchlípení sítnice“ na základě charakteristického obrázku. Je-li příčinou odchlípení arteriální hypertenze, pak systémová antihypertenzní terapie může v některých případech vést k návratu sítnice do normální polohy a pomoci obnovit vidění.

U zánětu zrakového nervu je pozorována mydriáza, absence pupilárních a hlavolamových reflexů a nedostatek zraku (obr. 7). Při oftalmoskopii můžete vidět známky neuritidy optického disku: ploténka je oteklá, růžová, vyčnívá do sklivce, ale pokud je nerv retrobulbárně zanícený, oftalmoskopie nemusí odhalit patologii. V tomto případě se uchýlí k vyšetření pomocí přístroje Iris-vet: u zánětu zrakového nervu nedojde k žádné reakci zornice na modré ani červené světlo.
MRI diagnostika může poskytnout více informací a identifikovat ložiska zánětu a formace zabírající prostor. K léčbě očního nervu s neuritidou se nejčastěji používají systémové steroidní hormony.
Při atrofii duhovky může být pozorována mydriáza a snížená nebo dokonce chybějící reakce zornic na světlo v důsledku změn souvisejících s věkem (atrofie) v musculus sphincter duhovky (obr. 8). Při atrofii duhovky se vidění nezhoršuje;

Mydriáza s poškozením parasympatické inervace duhovky

Anatomie (parasympatická inervace)
Ve středním mozku jsou jádra Edinger-Westphal, z nich vystupují parasympatické axony a jako součást okulomotorického nervu (CN III) odcházejí do očnice. V očnici je ciliární ganglion, kde dochází k synapsi, jako součást krátkých ciliárních nervů vstupují do oční bulvy a inervují m. duhovky.
U psů jsou krátké ciliární nervy rozmístěny rovnoměrně po celé duhovce (5–8 kusů), proto při narušení parasympatické inervace u psů dochází k rozšíření zornice, u koček jsou 2 ciliární nervy – malar a nosní, s izolovaným poškozením, je pozorována zornice ve tvaru D nebo obrácená zornice. Při narušení parasympatické inervace se vidění nemění (obr. 9).

Lokalizace poruch parasympatické inervace: farmakologické testy
Jedna kapka 0,5% roztoku fysostigminu způsobí rychlé zúžení zornice při pregangliovém poškození (myóza může být způsobena fysostigminem, pokud je postgangliový neuron normální). U zdravého oka se mióza objeví během 40–60 minut.
Dvě kapky 2% roztoku pilokarpinu způsobí rychlé a úplné zúžení zornice při postgangliovém poškození. Pokud při užívání léků nedojde k zúžení, pak se uvažuje o jiných příčinách mydriázy.

Příčiny poruch parasympatické inervace

Příčiny poruchy parasympatické inervace jsou zánět, novotvar nebo poranění v kterékoli části parasympatické dráhy, např. poškození skupiny nervů při syndromu kavernózního sinusu (mydriáza, ptóza, neschopnost vtáhnout oko, snížená citlivost rohovky ), izolované poškození parasympatických vláken okohybného nervu (vnitřní oftalmoplegie), úplné poškození okohybného nervu včetně motorických částí (vnější oftalmoplegie). U koček je za příčinu zornice ve tvaru D považováno poškození ciliárního ganglionu v důsledku leukémie (FeLV).

Léčba poruch parasympatické inervace

Po lokalizaci poškození lze provést MRI diagnostiku vybrané oblasti pro zjištění příčiny a prognózy a také volbu speciální léčby (například odstranění nádoru).
Anizokorie se může vyskytovat u mnoha onemocnění, z nichž některá jsou oftalmologická, některá neurologická. K přesnému určení příčiny anizokorie a předepsání léčby je nutné důkladné vyšetření.

Literatura:

Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Slatterovy základy veterinární oftalmologie 5ed. Elsevier. ulice Louis. 2013, 506 s.
Gelatt KN Veterinární oftalmologie 5ed. Wiley-Blackwell. Ames. 2013, 2170 s.
Jaggy A., Couteur R. Neurologie malých zvířat. Schluetersche. 2010, 528 s.
Lorenz MD, Coates J., Kent M. Příručka veterinární neurologie 5 ed. Elsevier. ulice Louis. 2010, 560 s.
Grozdanic SD, Kecova H., Lazic T. Rychlá diagnostika abnormalit sítnice a zrakového nervu u psích pacientů s kataraktou a bez katarakty pomocí chromatického testování světelného reflexu zornice. Veterinární oftalmologie. 2012: 1.–12.